FAX専用注文用紙

※プリントアウトしてFAX送信して下さい
■ご注文者様
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  注文確認書をFAXで受取る場合は右記へご記入ください→ FAX番号:           (            )

■お届け先(上記と異なる場合のみご記入ください)
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■ご注文内容 ※3本以上(組合せ可)で20%割引
商  品  名 数量
  プロポリスカプセルG  12,000円(税込12,960円)
  プロポリス液M  13,000円(税込14,040円)

■配達時間帯(いずれかに○印を付けてください。個人宅様宛のみご指定可能です)
指定なし・午前中・12〜14時・14〜16時・16〜18時・18〜20時・19〜21時
※交通事情により多少時間が前後する場合があります。尚、離島・郡部の一部地域ではご指定できません。

■お支払い方法(いずれかにV印を付けてください)
□クレジットカード    □代金引換    □後払い決済※1    □銀行振込/前払い※2    □郵便振替/前払い※2
※1.後払い決済(コンビニ決済・銀行振込・郵便振替)は、サービス範囲内で個人情報を(株)ネットプロテクションズに提供し、(株)ネットプ ロテクションズから請求書をお送りいたします。別送の請求書で14日以内にお支払下さい。利用限度額は54,000円(税込)迄です。メールアドレスは可能な限りご記載ください。→________________________
※2.銀行振込・郵便振替はお振込み確認後の発送となります。下記の口座へお振込みください。

▼クレジットカードでのお支払の場合は下記の欄にご記入ください。
カードブランド名(○印を) VISA      Master      JCB      AMEX      Diners
カード会員番号
カード名義人
有効期限       月           年
※一回払いのみとさせていただきます。

▼前払い銀行振込先(いずれかにV印を付けてください)           ▼前払い郵便振替送金先
□ 三井住友銀行 町田支店 (普)7285778 加入者名:有限会社ディオーネ
口座番号:00280-6-61212
□ 三菱東京UFJ銀行 町田支店 (普)1979266
□ ジャパンネット銀行 本店営業部 (普)4146097
□ 楽天銀行 ワルツ支店 (普)7004341
FAX 0120-981-021