お名前：
（かな） |
電話番号： （
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| ご住所：〒 - |
| 注文確認書をFAXで受取る場合は右記へご記入ください→ FAX番号：
（ ） |
お名前：
（かな） |
電話番号： （
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| ご住所：〒 - |
| 商 品 名 |
数量 |
| プロポリスカプセルＧ 120粒 12,000円（税込12,960円） |
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| プロポリス液Ｍ 30ml 13,000円（税込14,040円） |
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| ■配達時間帯（いずれかに○印を付けてください。個人宅様宛のみご指定可能です） |
| 指定なし・午前中・12〜14時・14〜16時・16〜18時・18〜20時・19〜21時 |
※交通事情により多少時間が前後する場合があります。離島・郡部の一部地域ではご指定できません。
■お支払い方法（いずれかにV印を付けてください） |
| □代金引換※1 □NP後払い※2 □銀行振込※3 □郵便振替※3 |
※1．代金引換：お届け時、配達員に現金、クレジットカード、デビットカード等でお支払いください。
※2．NP後払い：【このお支払方法の詳細】商品の到着を確認してから、「コンビニ」「郵便局」「銀行」「LINE Pay」で 後払いできる安心・簡単な決済方法です。請求書は、商品とは別に郵送されますので、発行から14日以内にお支払いをお願いします。【ご注意】後払い手数料は無料です。後払いのご注文には、株式会社ネットプロテクションズの提供するNP後払いサービスが適用され、サービスの範囲内で個人情報を提供し、代金債権を譲渡します。ご利用限度額は累計残高で54,000円（税込）迄です。ご利用者が未成年の場合、法定代理人の利用同意を得てご利用ください。
※3．銀行振込・郵便振替：ご入金確認後の発送となります。下記の口座へお振込みください。 |
・銀行振込（前払い）
【金融機関名】三菱UFJ銀行 【支店名】町田支店
【口座番号】普通 1979266
【口座名義】ユ）ディオーネ |
・郵便振替（前払い）
【口座番号】 00280-6-61212
【加入者名】有限会社ディオーネ |
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