FAX専用注文用紙

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■ご注文者様
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  注文確認書をFAXで受取る場合は右記へご記入ください→ FAX番号:           (            )

■お届け先(上記と異なる場合のみご記入ください)
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 (かな)
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■ご注文内容
商  品  名 数量
  プロポリスカプセルG  12,000円(税込12,960円)
  プロポリス液M  13,000円(税込14,040円)

■配達時間帯(いずれかに○印を付けてください。個人宅様宛のみご指定可能です)
指定なし・午前中・12〜14時・14〜16時・16〜18時・18〜20時・19〜21時
※交通事情により多少時間が前後する場合があります。離島・郡部の一部地域ではご指定できません。

■お支払い方法(いずれかにV印を付けてください)
□代金引換※1      □NP後払い※2      □銀行振込※3      □郵便振替※3
※1.代金引換:お届け時、配達員に現金、クレジットカード、デビットカード等でお支払いください。
※2.NP後払い:【このお支払方法の詳細】商品の到着を確認してから、「コンビニ」「郵便局」「銀行」「LINE Pay」で 後払いできる安心・簡単な決済方法です。請求書は、商品とは別に郵送されますので、発行から14日以内にお支払いをお願いします。【ご注意】後払い手数料は無料です。後払いのご注文には、株式会社ネットプロテクションズの提供するNP後払いサービスが適用され、サービスの範囲内で個人情報を提供し、代金債権を譲渡します。ご利用限度額は累計残高で54,000円(税込)迄です。ご利用者が未成年の場合、法定代理人の利用同意を得てご利用ください。
※3.銀行振込・郵便振替:ご入金確認後の発送となります。下記の口座へお振込みください。
・銀行振込(前払い)
【金融機関名】三菱UFJ銀行 【支店名】町田支店
【口座番号】普通 1979266
【口座名義】ユ)ディオーネ
・郵便振替(前払い)
【口座番号】 00280-6-61212
【加入者名】有限会社ディオーネ
FAX 0120-981-021